CAMPAIGN MONITOR

中村形成外科・美容外科部長 入職記念キャンペーン 症例モニター応募

入職記念キャンペーン 症例モニター応募フォーム

    症例モニター応募(中村形成外科・美容外科部長 入職記念キャンペーン)
    中村形成外科・美容外科部長 入職記念キャンペーン(脂肪注入豊胸・バッグ豊胸・ハイブリッド豊胸/各施術 限定3名)の症例モニター応募フォームです。応募後に適応確認・審査を行い、対象可否や条件をご案内します。

    症例モニター応募について キャンペーン価格は、症例写真の掲載にご協力いただける方(各施術 限定3名)が対象です。すべての方が対象になるものではなく、掲載範囲・撮影内容は診察時または担当者からのご連絡時にご説明します。担当医は手術内容・日程により異なる場合があります。
    お名前(カタカナ) 必須
    お名前(漢字) 必須
    性別 必須
    年齢 必須
    歳
    電話番号 必須
    メールアドレス 必須

    ※ドメイン指定受信、アドレス指定受信等の設定をされている場合は解除をお願いいたします。
    ※数日返信が届かない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

    メールアドレス(確認) 必須

    ※確認のため、コピー&ペーストせずもう一度入力してください。

    申し込み内容 必須

    ※中村形成外科・美容外科部長 入職記念キャンペーン(各施術 限定3名)の症例モニターとしてお申し込みを受け付けます。ご希望の施術をお選びください。

    ※このフォームの送信で予約が確定するものではありません。具体的な施術部位・内容・回数は、カウンセリング時にご相談のうえ決定します。
    ※カウンセリング(+術前検査)は2026年10月1日〜10月31日で受け付けています。

    無料カウンセリング希望日時 必須

    ボトックス希望日時

    第1希望必須
    第2希望任意
    第3希望任意
    第4希望任意
    第5希望任意

    ※ボトックスは2026年8月1日〜10月31日の全日/10:00〜18:30(30分刻み)で選択できます。第1希望のみ必須で、第2希望以降は任意です。

    美容外科手術(カウンセリング)希望日時

    第1希望必須
    第2希望必須
    第3希望必須
    第4希望必須
    第5希望必須

    ※カウンセリングは2026年10月1日〜10月31日/10:00〜18:30(30分刻み)で選択できます。第1希望のみ必須で、第2希望以降は任意です。初診日はカウンセリングと術前検査を実施し、手術は後日となります。

    モニター応募の確認 必須
    • 症例写真・動画の撮影に協力できます。
    • 撮影者が男性の場合があることに同意します。
    • 施術に関わる写真及びデータを、当院サイトや各種SNS等で公開することに同意します。
    • 顔の施術では顔が写る形で公開されることに同意します。
    • 掲載範囲・割引条件・撮影内容を事前に確認したうえで応募します。
    • 審査により対象外となる場合があることを了承します。

    ※モニター価格は、施術前後の写真・動画等の公開にご協力いただける方を対象とした価格です。

    詳しいご相談内容 任意

    ※お悩み、気になる施術、希望部位などをご記入ください。

    個人情報の取り扱い 必須

    〒530-0011 大阪市北区大深町5番54号 グラングリーン大阪南館 ゲートタワー5F

    TEL:06-7653-8493 FAX:06-7635-8052

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