未成年者同意書が必須
親権者など法定代理人の方が記入・署名した同意書のご提出が必ず必要です。同意書がない場合、診察・カウンセリング・施術をお受けいただけません。
UNDERAGE CONSENT
未成年の方の
美容医療について
18歳未満の方が当院で施術を受けられる際は、親権者など法定代理人の方の同意書（未成年者同意書）が必ず必要です。ご来院前にご確認・ご準備をお願いいたします。
未成年者同意書のご案内
18歳未満の方は、施術内容にかかわらず必ず保護者の同意が必要です。
うめきたクリニックでは、18歳未満の方がカウンセリング・診察・施術を受けられる際は、治療の内容にかかわらず、親権者など法定代理人の方が記入・署名した「未成年者同意書」のご提出が必須です。これは、効果やリスクを十分にご理解いただいたうえで、安心して美容医療を受けていただくための大切な手続きです。
同意書は本ページからダウンロードしていただけます。事前にご記入のうえ、ご来院当日に必ずご持参ください。ご不明な点は、お気軽に当院までお問い合わせください。
同意書が必要となる方
ご年齢によって、ご来院時にお願いする手続きが異なります。
保護者の同伴をお願いします
15歳以下の方は、同意書に加えて、親権者など法定代理人の方のご来院・ご同伴をお願いしております。
同意書＋保護者へのご確認
同意書のご提出に加え、当院より親権者など法定代理人の方へお電話でご意思の確認をさせていただく場合があります。
同意書のご提出が確認できない場合、安全のため施術をお受けいただけません。あらかじめご了承ください。
ご記入にあたってのお願い
記入漏れや不備があると、当日施術を受けられない場合があります。下記をご確認のうえご記入ください。
- 必ず親権者など法定代理人ご本人の直筆でご記入ください（パソコン入力は無効です）。
- 鉛筆や消せるペンではなく、油性ボールペン等でご記入ください。
- 同意できるのは親権者または未成年後見人のみです（兄姉・祖父母等は対象外）。
- 施術名・契約者（受ける方）・親権者の各項目をすべてご記入ください。
- 親権者欄には続柄のご記入とご捺印をお願いします。
- 記入済みの同意書を、ご来院当日に必ずご持参ください。
同意書をお忘れになった場合、診察・カウンセリングをお受けいただけませんのでご注意ください。
同意書のダウンロード
下記より同意書（PDF）をダウンロードし、印刷してご記入ください。ご家庭に印刷環境がない場合は、ご来院時に当院でもご用意いたします。
未成年者同意書
PDFファイルの閲覧には Adobe Acrobat Reader 等のソフトが必要です。スマートフォンの場合は、ダウンロード後にコンビニのマルチコピー機等で印刷していただけます。
ご来院までの流れ
STEP
01
同意書をダウンロード・印刷
本ページから同意書（PDF）をダウンロードし、A4サイズで印刷してください。
STEP
02
親権者がご記入・ご署名
親権者など法定代理人の方が、直筆ですべての項目をご記入・ご捺印ください。
STEP
03
当日ご持参・受付に提出
ご来院当日に記入済みの同意書をご持参いただき、受付にご提出ください。
STEP
04
カウンセリング・施術
同意内容を確認のうえ、医師がお悩みを伺い、施術内容・リスクを丁寧にご説明します。
よくあるご質問
Q本人だけで来院しても施術を受けられますか？
A
18歳未満の方は、親権者など法定代理人の方が記入・署名した未成年者同意書のご提出が必須です。記入済みの同意書をご持参いただければ、16歳以上の方はご本人のみのご来院でも対応可能な場合があります。15歳以下の方は保護者のご同伴をお願いしております。
Q親権者の代わりに祖父母や兄が署名してもよいですか？
A
同意できるのは親権者または未成年後見人のみです。祖父母・兄姉・親戚の方などによる署名は無効となりますのでご注意ください。
Q同意書を忘れてしまいました。どうなりますか？
A
記入済みの同意書をご持参いただけない場合、安全のため診察・カウンセリング・施術をお受けいただけません。ご来院前に必ずご確認ください。
Q印刷できる環境がありません。
A
コンビニエンスストアのマルチコピー機等でも印刷していただけます。また、ご来院時に当院でも同意書をご用意しておりますので、受付までお申しつけください。
ご注意事項
- 18歳未満の方は、施術内容にかかわらず未成年者同意書のご提出が必須です。
- 同意書は親権者など法定代理人の方の直筆でご記入ください（パソコン入力・代筆は無効です）。
- 記入漏れ・不備がある場合、当日施術をお受けいただけないことがあります。
- ご年齢や施術内容によっては、保護者の方のご同伴や、お電話でのご意思確認をお願いする場合があります。
- 施術内容によっては、未成年の方にはお受けいただけないメニューもございます。詳しくはカウンセリング時にご確認ください。