BEAUTY MONITOR

症例モニター募集

症例モニター応募フォーム

    症例モニター応募
    症例写真や動画撮影にご協力いただける方の応募フォームです。応募後に適応確認・審査を行い、対象可否や条件をご案内します。

    症例モニター応募について すべての方がモニター価格の対象になるものではありません。掲載範囲・割引条件・撮影内容は、診察時または担当者からのご連絡時にご説明します。
    お名前（カタカナ） 必須
    お名前（漢字） 必須
    性別 必須
    年齢 必須
    歳
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    ※ドメイン指定受信、アドレス指定受信等の設定をされている場合は解除をお願いいたします。
    ※数日返信が届かない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

    メールアドレス（確認） 必須

    ※確認のため、コピー＆ペーストせずもう一度入力してください。

    申し込み内容 必須

    ※ご覧のページからのお申し込みのため、申し込み内容は「豊胸」で受け付けます。

    他の施術もあわせてご希望の方は、こちらから施術カテゴリーを選び直せます

    ※このフォームの送信で予約が確定するものではありません。具体的な施術部位・内容・回数は、カウンセリング時にご相談のうえ決定します。
    ※ボトックスは8月1日〜9月30日の全日、美容外科手術（カウンセリング＋術前検査）は8月〜9月の火・金・土曜日で受け付けています。

    カウンセリング希望日時 必須

    ボトックス希望日時

    第1希望必須
    第2希望任意
    第3希望任意

    ※ボトックスは2026年8月1日〜9月30日の全日／10:00〜18:30（30分刻み）で選択できます。第1希望のみ必須で、第2・第3希望は任意です。

    美容外科手術（カウンセリング）希望日時

    第1希望必須
    第2希望任意
    第3希望任意

    ※美容外科手術のカウンセリングは2026年8月〜9月の火・金・土曜日／10:00〜18:30（30分刻み）で選択できます。第1希望のみ必須で、第2・第3希望は任意です。初診日はカウンセリングと術前検査を実施し、手術は後日となります。

    モニター応募の確認 必須
    • 症例写真・動画の撮影に協力できます。
    • 撮影者が男性の場合があることに同意します。
    • 施術前後の写真・動画・データを、当院サイトや各種SNS等で公開することに同意します。
    • 顔の施術では顔が写る形で公開されることに同意します。
    • 掲載範囲・割引条件・撮影内容を事前に確認したうえで応募します。
    • 審査により対象外となる場合があることを了承します。

    ※モニター価格は、施術前後の写真・動画等の公開にご協力いただける方を対象とした価格です。

    詳しいご相談内容 任意

    ※お悩み、気になる施術、希望部位などをご記入ください。

    個人情報の取り扱い 必須

    〒530-0011 大阪市北区大深町5番54号 グラングリーン大阪南館 ゲートタワー5F

    TEL：06-7653-8493 FAX：06-7635-8052

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